Istanza di ammissione al beneficio del patrocinio a spese dello Stato 
nel processo penale
( art. 79 ss. D.P.R. 30 maggio 2002 n° 115)

AL  TRIBUNALE DI ORISTANO
UFFICIO PER LE INDAGINI PRELIMINARI
Il sottoscritto _______________________________________________________
nato a ____________________________________ il ___________________ residente in ___________________________________________  prov. ________
via/piazza ________________________________________________  n° _______
Codice Fiscale ________________________________

nella sua qualità di
□	Persona imputata nel procedimento penale n. _________________ R. G. Notizie di Reato Mod. 21
□	Persona offesa dal reato nel procedimento penale n. _________________  R. G. Notizie di Reato Mod. 21
CHIEDE
ai sensi degli artt. 79 e seguenti D.P.R. 30.05.2002 n° 115 di essere ammesso al patrocinio a spese dello Stato per il procedimento penale sopra indicato.
A tal fine dichiara, consapevole delle responsabilità di legge derivanti da dichiarazioni false o reticenti:
•	di aver conseguito, nell'anno ___________, un reddito pari a  euro _____________________;

•	che i propri familiari conviventi sono i seguenti:
1)	____________________________, Codice Fiscale _________________, nato a ________________________ il __________________________, avente rapporto di parentela con l’istante (coniuge, figlio, genitore ecc.) ___________________________, che ha conseguito nell’anno indicato un reddito pari a euro __________________;

2)	____________________________, Codice Fiscale _________________,  nato a ________________________ il __________________________, avente rapporto di parentela con l’istante (figlio ecc.) ___________________________, che ha conseguito nell’anno indicato un reddito pari a euro __________________;
3)	____________________________, Codice Fiscale _________________, nato a ________________________ il __________________________, avente rapporto di parentela con l’istante (figlio ecc.) ___________________________, che ha conseguito nell’anno indicato un reddito pari a euro __________________;
4)	____________________________, Codice Fiscale _________________, nato a ________________________ il __________________________, avente rapporto di parentela con l’istante (figlio ecc.) ___________________________, che ha conseguito nell’anno indicato un reddito pari a euro __________________;
5)	____________________________, Codice Fiscale _________________, nato a ________________________ il __________________________, avente rapporto di parentela con l’istante (figlio ecc.) ___________________________, che ha conseguito nell’anno indicato un reddito pari a euro __________________;
6)	____________________________, Codice Fiscale _________________, nato a ________________________ il __________________________, avente rapporto di parentela con l’istante (figlio ecc.) ___________________________, che ha conseguito nell’anno indicato un reddito pari a euro __________________;
7)	____________________________, Codice Fiscale _________________, nato a ________________________ il __________________________, avente rapporto di parentela con l’istante (figlio ecc.) ___________________________, che ha conseguito nell’anno indicato un reddito pari a euro __________________;
8)	____________________________, Codice Fiscale _________________,  nato a ________________________ il __________________________, avente rapporto di parentela con l’istante (figlio ecc.) ___________________________, che ha conseguito nell’anno indicato un reddito pari a euro __________________;

•	che sussistono le condizioni di reddito previste dall’art. 76 D.P.R. 30.05.2002 n° 115 per l’ammissione al patrocinio a spese dello Stato, in quanto il reddito complessivo del proprio nucleo familiare nell’anno sopra indicato, determinato secondo le modalità indicate nel citato articolo, risulta pari a € ___________, e dunque non superiore al limite fissato per la concessione  del beneficio, attualmente pari a euro 11.528,41, elevato di euro 1.032,91 per ogni familiare fiscalmente a carico.
- che non ha riportato condanne definitive per uno dei seguenti reati: associazione di tipo mafioso ex art. 416 bi s.p., associazione per delinquere finalizzata al contrabbando di tabacchi lavorati esteri di cui all’art. 291 quater D.P.R. 23.1.1973 n. 43, associazione finalizzata al traffico di sostanze stupefacenti ex art. 74 D.P.R. 09/10/1990 n. 309, traffico di sostanze stupefacenti di cui all’art. 73 D.P.R. 09/10/1990 N. 309 limitatamente alle ipotesi aggravate di cui all’art. 80 stesso D.P.R., reati commessi avvalendosi delle condizioni previste dal predetto art. 416 bis c.p. ovvero al fine di agevolare l’attività delle associazioni previste dallo stesso articolo.
Dichiara di impegnarsi a comunicare entro trenta giorni dalla scadenza del termine di un anno a far tempo dalla data di presentazione dell’istanza, e fino a quando il procedimento non sia definito, le eventuali variazioni dei limiti di reddito verificatesi nell’anno precedente, rilevanti ai fini della concessione del beneficio.

Il sottoscritto nomina come proprio difensore di fiducia
l’avv. _______________________________del Foro di ________________, ed elegge domicilio presso il suo studio, per tutte le comunicazioni relative alla presente istanza, compresa la fase della liquidazione.

_________________,  addì _________________				  				               
                                                            In fede

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